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2020年东兴市医疗保障基金监管工作方案

  发布日期:2020-04-14 17:22 | 来源:东兴市医疗保障局 | 字号: 分享到:
 

  维护医疗保障基金安全,事关参保人员的切身利益,关系社会和谐稳定,加强医疗保障基金监管、维护基金安全责任重大、刻不容缓。为充分发挥医疗保障对定点医药机构以及增强医疗保险费用的监控与约束作用,精准打击和整治医疗保障领域欺诈骗保违法违规问题,提升医疗保障基金的使用效率,保障医疗保障基金运行安全,根据《关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》(桂医保函202037号)、《防城港市医疗保障局关于印发2020年医疗保障基金监管工作方案的通知》精神,结合我市工作实际,特制定本方案。 

  一、工作目标 

  准确把握当前医疗保障工作面临的新形势、新定位、新职能,全面贯彻落实国家、自治区和防城港市关于加强医疗保障基金监管的决策部署,坚持问题导向,加大对欺诈骗保行为的打击力度,通过对定点医药机构进行专项整治,强化参保人员和医药机构的法律意识,规范医药服务行为。解决专项整治过程中发现的医疗保险协议不规范、经办管理不到位等问题,建立健全医疗保障基金监管流程规范和相关标准,做好医疗保障基金监管长效监管机制 

  二、组织机构 

  成立东兴市医疗保障基金监管工作领导小组。 

    长:欧克晓 市医疗保障局局长、党组书记 

  副组长:张世业 市医疗保障局副局长 

          李天明 市医疗保障局副局长 

    员:市医保中心相关人员 

  领导小组办公室设在市医疗保障局综合股,医疗保障基金监管工作由局机关、医疗保障服务中心相关股室全面参与。 

  三、整治范围 

  对全市定点医药机构医疗保障基金使用情况进行全面整治,全方位规范定点医药机构的服务行为。 

  四、实施步骤 

  (一)动员部署阶段(410日前)。召开全市定点医药机医疗保障基金工作动员会,进行全面动员部署,研究制定工作实施方案并报防城港市医疗保障局备案,设立医疗保障基金监督投诉举报电话。 

  (二)集中宣传活动(4月底前)。2020全国医疗保障基金监管集中宣传月主题为打击欺诈骗保 维护基金安全以集中宣传月活动为契机,充分利用传统媒体与新兴媒体相结合的方式通过开展线上线下途径对关于基本医疗保障基金监管、医疗保障扶贫等法律法规及政策解读;欺诈骗保医疗保障基金行为举报投诉渠道及举报奖励办法;欺诈骗取医疗保障基金典型案件查处情况;医疗保障基金监管招募社会监督员等内容进行宣传提高宣传月活动的影响力和渗透力。推动打击欺诈骗保宣传工作常态化、长效化。 

  (三)专项治理行动(12月底前)。1.开展自查自纠。一是医疗保障经办机构自查自纠。根据经办管理服务相关制度,自查其内审制度费否健全、基金稽核是否全面、履行检查是否到位、办理医疗保险待遇是否违规、基本医疗保险参保缴费是否虚假、定点医药机构费用是否拖欠等;二是定点医疗机构自查自纠。对轻症住院(非住院指征病种)、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、分解收费、超标准收费、重复收费、串换项目收费、虚报药品及医用材料使用量、不合理诊疗等违规行为认真组织自查。三是定点药店自查自纠。对进销存药品与医保申报是否一致、涉及使用职工个人账户资金等行为是否违规。自查自纠分两个阶段进行,第一阶段自行组织自查,于610日前根据自查情况撰写自查报告;第二阶段于12月底前常态化进行,在医疗保障部门组织检查前自查发现问题可随时上报,医疗保障部门仍予认可。2.抽查复查阶段。通过上级部门反馈的医保数据以及医疗保障智能审核系统对全市定点医药机构进行检查。一是由防城港市医保局统筹组织对我市定点医药机构进行抽查;二是根据防城港医疗保障局组织抽查检查反馈的结果我局进行核查并组织对全市定点医药机构全面检查复查。3.综合结果运用。一是实施相关部门协同监管检查中查处违规行为涉及金额较大依据相关规定通报、移送卫健、纪检、市场监管和司法机关并结合实际开展分别或集中约谈、全市通报;二是建立案情报告制度做好对上级部门案件信息报备工作,对可能引起舆论关注的重大案件,按照有关规定程序和要求及时上报。三是结案后全市医药机构根据检查发现问题进行对照检查、开展自查清退,并按照定点医药机构协议规定处理同时,对案件结果信息进行公示,形成警示并将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围,加快向事中拦截和事前提醒延伸。 

  加强执法能力常态化一是加强业务培训提升医疗保障部门内审稽核能力和行政执法监督能力。1. 加强工作交流,积极参加上级举办的基金监管业务培训,及时总结推广基金监管先进经验;2.“以案代培。防城港市医疗保障局在组织现场检查时,可派出办案业务骨干全程参与,通过现场案例教学,以案说法,加快丰富新履职监管人员的执法实战经验;3.加强自学,提升业务素养。基金监管、稽核工作人员,应利用空余时间,认真学习领会相关法律、法规、政策,提高自身理论水平,落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。二是整合各方资源集中各部门力量加强同纪检监察、司法机关、卫生健康、市场监督、财政等部门的沟通协作和信息共享,逐一排查辖区内违规使用医疗保障基金的行为,对于日常监管、智能监控和投诉举报等发现的线索,要开展深入细致的调查和检查。同时,根据医保基金监管工作中发现的问题,及时研究完善调整政策措施,增强监管手段。 

  五、工作要求 

  (一)提高政治站位,统一思想认识。要认真落实习近平总书记关于基金监管工作的重要讲话和批示指示精神,认真贯彻党中央、国务院的决策部署,提高思想认识,把维护基金安全作为首要政治任务,提高政治站位,主要负责同志要亲自部署安排,分管负责同志要靠前指挥,按工作方案,层层分解目标任务,确保责任到人。 

  (二)强化责任落实,创新工作机制。全面落实基金监管行政执法责任制和问责制,公平公正监管。根据专项治理内容,结合我市实际,大胆创新工作方式,善于调动社会资源参与基金监管工作。如招募基金监管社会监督员、引入信息技术服务机构等第三方力量参加到专项治理工作中,丰富医保监管队伍力量。 

  (三)提升监管能力,建立长效机制。加强“以案代培”等业务培训,加强工作交流,加强自学提升医疗保障部门内审稽核能力和行政执法监督能力,提升业务素养。 

  (四)加强部门协作,形成监管合力整合各方资源,实施相关部门协同监管。加强同纪检监察、司法机关、卫健、市场监督、财政等部门的沟通协作和信息共享,积极配合国家开展、自治区及防城港市医疗保障局的检查,按要求完成飞行检查、抽查后续查处工作。 

  (五)严肃工作纪律,完善问责机制。在开展专项治理工作中,要严格遵守各项法律法规和廉洁规定,不得接受被核查对象的宴请或礼金。与被核查对象有回避关系的,应按规定申请回避。在工作中对各项任务完成较好的单位和个人给予表扬,对工作落实不到位的要给予通报批评,对于涉嫌失职渎职的,依法依规严肃追责。 

 
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